Кесарево сечение, методика операции кесарева сечения, осложнения после кесарева сечения

(Продолжение. Начало см. в №7/2005)

Ход операции

Методика операции кесарева сече­ния  совершенствовалась долгие годы. Делалось это для уменьшения времени . операции, снижения кровопотери, про­филактики послеоперационных грыж.

Принципиальные отличия современ­ных методик операции касаются разреза на передней брюшной стенке и разреза на матке. Разрез брюшной стенки мо­жет проходить 1 по средней линии (ниж­несрединный) или 2 над лобком в попе­речном направлении (разрез по Пфанненштилю). Последний обеспечивает лучший косметический эффект, но тре­бует несколько больше времени для вы­полнения, дает меньше возможности для широкого доступа и сопровождается большей кровопотерей. В большинстве клиник России применяется в качестве стандарта кесарево сечение по Русакову. Особенность этой разновидности опе­рации заключается в разрезе на матке. Разрез по Русакову производится в ниж­нем сегменте матки поперечно. Это сни­жает вероятность разрыва или расхож­дения краев рубца при следующих бере­менностях. Шов проходит параллельно мышечным волокнам.

Разрез вдоль тела матки, так называемый корпоральный (от лат. corpus— тело), в насто­ящее время используют редко — это продольный разрез на пе­редней поверх­ности матки. Показаниями к нему являются рак шейки матки и патологические образования в нижнем сегменте матки (миома); иногда его применяют при поперечном положе­нии плода, несостоятельности продоль­ного рубца на матке после предыдущего корпорального кесарева сечения, а также при необходимости последующего удаления матки. Это наиболее простой и быстрый разрез, но при его применении часты осложнения: послеоперационные спайки, кровотечение, плохое заживле­ние раны, расхождение рубца при следу­ющих беременностях и родах.

Следующий момент операции — изв­лечение ребенка. Ребенка бережно изв­лекают руками либо с помощью щипцов или вакуум-экстрактора. Для уменьше­ния кровопотери в мышцу матки вводят сокращающие матку средства (ОКСИТОЦИН, МЕТИЛЭРГОМЕТРИН и т.д.).

После того как отделится плацента (самостоятельно или если доктор руками отделил плаценту от стенки матки), обыч­но проводится ручное обследование по­лости матки для диагностики миомы мат­ки (доброкачественной опухоли матки) или для удаления остатков плодного яйца.

Зашивание разреза на матке — очень важный этап. Для этого всегда используется рассасывающийся мате­риал. Долгое время в нашей стране для ушивания матки использовался кетгут (материал из кишечника овец или круп­ного рогатого скота) в различных вари­антах. Этот шовный материал обладал массой недостатков. Чтобы их как-то уменьшить, применялся двухэтажный шов. Сейчас матку ушивают прочным синтетическим материалом, который позволяет наложить один ряд швов.

Следующий этап операции — заши­вание брюшины (тонкой пленки, покры­вающей все органы и стенки брюшной полости), затем мышц живота и, нако­нец, кожи. На кожу накладывают непре­рывный подкожный кетгутовый шов или отдельные шелковые швы по Донати.

В последние 4 — 5 лет в технике проведения кесарева сечения был предложен ряд нововведений. Предпо­сылкой этому стали несколько работ, четко доказывающих, в частности, что незашивание брюшины при производ­стве гинекологических операций не влечет за собой никаких дополнитель­ных послеоперационных осложнений и более того, существенно снижает веро­ятность образования спаек в брюшной полости. Другой предпосылкой стало широкое применение в хирургической практике синтетического рассасываю­щегося шовного материала и, в связи с этим, более частое применение при за­шивании разреза на матке при кесаре­вом сечении однорядного непрерывно­го шва.

Продолжительность операции кеса­рева сечения невелика — в среднем 20 — 30 минут, причем этап операции до извлечения ребенка занимает до 5 минут.

Число операций кесарева сечения колеблется в широких пределах — в различных роддомах от 1 до 27%. Нес­мотря на применение поперечного разреза в нижнем маточном сегменте, усовершенствование методов зашива­ния, профилактическое назначение антибиотиков широкого спектра действия, процент гнойно-воспали­тельных осложнений как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки после операции ос­тается высоким, достигая в отдельных клиниках от 6,6 до 47,7%.

Рассасывающиеся шовные материалы имеют разный механизм рассасы­вания, они по-разному теряют прочность, рассасываются через разное ко­личество времени. Это может обусловливать особенности послеродового периода.

Так, нити естественного происхождения рассасываются под действием ферментов, вырабатывающихся в печени, что сопровождается выраженной реакцией окружающих тканей: может возникать покраснение, из мест вколов подтекает прозрачное отделяемое. Поскольку кетгут является естественным биологическим материалом, то он может вызвать аллергические реакции. Это обстоятельство затрудняет заживление, возможно расхождение швов.

Синтетические нити (викрил, ПДС) рассасываются в результате гидроли­за, т.е. растворяются под действием жидкостей организма, когда вода прони­кает в волокна нити. По сравнению с механизмом резорбции естественных нитей гидролиз вызывает менее выраженную реакцию организма.

Время рассасывания шовного материала в среднем составляет:

• Кетгут полностью рассасывается в течение 30 дней, но прочность теряет через 7 дней, то есть при наличии кетгутовых швов на промежности «ниточ­ки» отделяются на 7-й день.
• Викрил полностью резорбирует через 60-90 дней. Этот материал ши­роко используют при кесаревом сечении.
• ПДС (Максон) полностью рассасывается к 210-му дню. ПДС используют для соединения сухожилий во время операции кесарева сечения.

Послеоперационный период

Течение послеоперационного перио­да у больных, перенесших операцию ке­сарева сечения, характеризуется двумя особенностями: с одной стороны, у них возникают явления, характерные для послеродового периода, а с другой — могут быть изменения, связанные непосредственно с операцией. Поэтому женщины, перенесшие операцию кеса­рева сечения, нуждаются в интенсивной терапии.

После оперативного родоразрешения родильница в течение первых су­ток находится в специальной послеро­довой палате (или палате интенсивной терапии). За ней осуществляют посто­янное наблюдение анестезистка (мед­сестра отделения интенсивной тера­пии) и врач-анестезиолог. На протя­жении этого времени женщина адапти­руется к послеоперационному сущест­вованию: ей производят коррекцию кровопотери, начинают антибактери­альную терапию для профилактики послеоперационных инфекционных ос­ложнений, стимулируют работу ки­шечника. Врачи следят также за мест­ными проявлениями в области опера­ционного шва, реакцией брюшины, ха­рактером маточных сокращений и вы­делением лохий (послеродовых кровя­нистых выделений), за состоянием грудных желез и их лактационной функцией.

Восстановление и поддержание нор­мального объема циркулирующей кро­ви может быть достигнуто соответству­ющей инфузионной терапией — в пос­леоперационном периоде всегда ставят капельницы. Инфузионная терапия на­чинается в первые часы после опера­ции.

Для обеспечения нормальной работы сердца применяют препараты, улучшаю­щие сократимость миокарда (сердечные гликозиды), процессы обмена в сердеч­ной мышце (кокарбоксилаза, АТФ, вита­мины), увеличивающие коронарный кровоток (ЭУФИЛЛИН, ПАПАВЕРИН), противоаритмические средства.

Адекватный газообмен обеспечива­ется ранней активизацией больных (па­циентку первый раз поднимают с посте­ли уже в первые сутки после операции); исключением из терапии наркотических препаратов, угнетающих дыхание; ран­ним назначением кислородотерапии, ды­хательной гимнастики, перкуссионного массажа (массаж, в ходе которого про­изводят постукивание по грудной клетке для того, чтобы лучше отделялась слизь из бронхолегочного дерева), бронхолитических средств, физиотерапевтичес­ких процедур, а в отдельных случаях — искусственной вентиляции легких.

Обезболивание в послеоперацион­ном периоде осуществляется путем при­менения комбинации наркотических и ненаркотических анальгетиков. Все препараты вводятся внутривенно или внутримышечно.

Профилактику парезов (состояний, при которых кишечник не сокращается или плохо сокращается) желудочно-ки­шечного тракта проводят путем медика-ментозной стимуляции моторики (под­кожно вводится раствор ПРОЗЕРИНА). Терапия заканчивается очистительной клизмой.

Энергетические потребности орга­низма в первые 2 — 3 суток удовлетво­ряются за счет инфузионной терапии и парентерального питания — введения растворов внутривенно. В первые сутки после кесарева сечения разрешается только пить воду с лимонным соком. На вторые сутки можно побаловать себя куриным бульоном, прокрученным че­рез мясорубку отварным мясом, обез­жиренным творогом, йогуртом без фруктовых наполнителей, морсом без сахара. Полностью вернуться к нор­мальному рациону можно после первого самостоятельного стула (на 4 — 5-е сут­ки). Для сокращения матки назначают­ся специальные препараты (ОКСИТОЦИН) несколько раз в день на протяже­нии 3 — 5 дней.

Уже на вторые сутки маму переводят в послеродовое отделение, где она сразу же начинает вести активный образ жиз­ни — встает и ходит, кормит своего ма­лыша. В послеродовой палате мама мо­жет постоянно находиться с малышом, ухаживая за ним самостоятельно, чаще женщинам привозят детишек на корм­ление.

Садиться маме разрешается на вто­рые-третьи сутки после операции. В течение 7 дней после кесарева сечения (до снятия швов) процедурная медсест­ра ежедневно обрабатывает послеопе­рационный шов антисептическими растворами (например, йодом, «зелен­кой») и меняет повязку. Если рана бы­ла ушита рассасывающимся шовным материалом, то обработку раны прово­дят в том же режиме, но швы не снима­ют (такие нити рассасываются самос­тоятельно).

Кожный рубец формируется пример­но на 7-е сутки после операции; следо­вательно, уже через неделю после кеса­рева сечения можно совершенно спо­койно принимать душ. Только не надо тереть шов мочалкой — это можно бу­дет делать еще через неделю.

Кроме того, в нашей стране практи­куется методика ранней выписки из ро­дильного дома для профилактики внутрибольничных инфекций. В этих целях обычно на 5-е сутки снимают швы, и больная выписывается домой.

Не удивляют факты выписки родиль­ниц на 4 день после операции. С одной стороны, это служит одним из методов профилактики так называемой госпи­тальной инфекции. Но в то же время это часто сопровождается прекращением врачебного наблюдения за женщиной, что таит в себе повышенный риск воз­никновения послеоперационных осложнений. Поэтому в разных регионах и да­же в разных клиниках сроки выписки из стационара достаточно разнятся. Мно­гое в этом вопросе зависит от условий проживания пациентки, от степени дос­тупности медицинской помощи. Конеч­но же врачами учитывается то, как протекала беременность и роды, какая сопутствующая патология имелась у женщины до наступления беремен­ности.

Течение и ведение послеоперацион­ного периода у больных гестозом и не­которой патологией внутренних органов отличается большей тяжестью, склон­ностью к осложнениям и требуют целе­направленной, сугубо дифференциро­ванной терапии. Поэтому лечение этих больных должно проводиться врачом акушером-гинекологом совместно с со­ответствующими специалистами.

Кормление грудью

Процесс лактации после кесарева сечения фактически ничем не отличает­ся от такового после самопроизвольных родов. Единственное отличие заключа­ется в том, что после плановой операции молоко может прийти несколько позже: если после самопроизвольных родов мо­локо приходит на 3 — 4-е сутки, то после кесарева сечения — на 4 — 5-е. Это свя­зано с тем, что, когда женщина самосто­ятельно вступает в роды, у нее происхо­дит выброс в кровь определенных гор­монов, которые, кроме всего прочего, стимулируют выработку грудного моло­ка. После плановой операции гормон, стимулирующий лактацию, начинает поступать в кровь отсроченно, уже пос­ле родоразрешения. Но на весе и состо­янии малыша это практически никак не сказывается, мама может кормить ма­лыша по требованию молозивом в пер­вые несколько суток, не используя дока­рмливания.

Возможные осложнения

Как и любая другая операция, во вре­мя которой производится разрез тканей, а соответственно — и кровеносных со­судов, кесарево сечение связано с опре­деленной кровопотерей. Нормальная кровопотеря при самопроизвольных ро­дах составляет примерно 200—250 мл; такой объем крови легко восстанавлива­ется подготовленным к этому организ­мом женщины. Кесарево сечение подра­зумевает кровопотерю значительно больше физиологической: средний объ­ем ее составляет от 500 до 1000 мл. Ес­тественно, организм пациентки самосто­ятельно не может справиться с этой проблемой. Поэтому во время операции и в послеоперационный период произво­дится внутривенное введение кровезамещающих растворов: плазмы крови, эритроцитарной массы, а иногда и цель­ной крови — это зависит от количества потерянной во время операции крови и от возможностей организма пациентки.

Во время операции нарушается цело­стность брюшины — покрова, который позволяет кишечнику свободно перистальтировать — двигаться, продвигая пищу. После оперативного вмешатель­ства, как правило, возникают спайки — сращения между петлями кишечника и другими внутренними органами. Если спаечный процесс выражен незначи­тельно, пациентка это никак ощущать не будет, если же особенности организма подразумевают развитие обширного спа­ечного процесса, могут возникнуть проб­лемы со стулом, появиться боли в живо­те, особенно в нижних отделах. Лечение в таком случае зависит от выраженности спаечного процесса. В нетяжелых случа­ях достаточно физиопроцедур, а в тяже­лых может быть поставлен вопрос об оперативном лечении (к примеру, о лапа­роскопической операции с термокоагу­ляцией «прижиганием» спаек).

Из осложнений кесарева сечения можно отметить эндометрит — воспа­ление матки. Естественно, в данном случае он возникает чаще, чем после са­мопроизвольных родов. Понятно, что во время операции происходит непосред­ственное контактирование полости мат­ки с воздухом, полной стерильности ко­торого добиться невозможно. Для про­филактики эндометрита после операции назначают антибиотики. Короткий это будет курс или длинный — зависит от сопутствующих заболеваний женщины.

После кесарева сечения матка сок­ращается хуже, чем после родов черезестественные родовые пути, так как во время операции мышца матки пересе­кается. В связи с этим чаще возникает субинволюция (нарушение сокращения) матки, что требует назначения дополни­тельной терапии, направленной на улуч­шение сократительной способности матки. Эту терапию проводят в родиль­ном доме в течение 2— 5 дней.

Необходимые ограничения

Часто пациентки и их родственники спрашивают, можно ли после операции поднимать тяжести, заниматься спор­том и вообще — что можно и чего нель­зя делать в этот период.

Ответ на первый вопрос неоднозна­чен. Хирурги, например, после полост­ных операций не разрешают своим па­циентам поднимать более 2 кг в течение 2 месяцев. Но как сказать такое женщи­не, которой предстоит ухаживать за ма­лышом? Поэтому мы не рекомендуем родильницам после операции кесарева сечения в течение первого времени (2 —3 месяцев) поднимать более 3 — 4 кг, то есть больше веса ребенка.

Женщинам после самопроизвольных родов можно сразу же работать над все­ми мышцами своего тела (идеально, если и во время беременности будущая мама делала это). Пациенткам, пере­несшим кесарево сечение, работать над брюшным прессом можно не ранее, чем спустя месяц после родов.

Что касается возобновления сексу­альных отношений после оперативного родоразрешения, то этот срок одинаков и для прооперированных пациенток, и для женщин, рожавших через естест­венные родовые пути. После родов мат­ка представляет собой обширную ране­вую поверхность (на месте прикрепле­ния плаценты и плодных оболочек). А как известно, на любую рану легко «са­дится» инфекция. Процесс заживления раневой поверхности сопровождается выделениями — так называемыми лохиями. Сначала они кровянистые, затем сукровичные и слизистые. Лохии выде­ляются в течение 6 — 8 недель после ро­дов. Полное восстановление слизистой оболочки полости матки характеризует­ся прекращением этих выделений. Пос­ле этого можно возобновить половые отношения, но не забывая о средствах контрацепции, чтобы не наступила не­запланированная беременность.

Следует помнить, что после опера­ции кесарева сечения на матке остается рубец, который может оказать влияние на течение последующих беременнос­тей. Доказано, что оптимального состо­яния для вынашивания беременности рубец достигает через 2 — 3 года после операции. К этому моменту и организм женщины восстанавливается после предшествующей беременности. Поэто­му думать о братике или сестричке для вашего первенца лучше по прошествии этого времени.

Акушеры до сих пор не пришли к единому мнению по вопросу о возмож­ности самопроизвольных родов у паци­енток, перенесших ранее операцию ке­сарева сечения и имеющих рубец на матке. Как правило, рубец на матке уже сам по себе является показанием к повторному кесареву сечению. Но иногда возможны исключения. В лю­бом случае, если вы хотели бы родить самостоятельно, эта проблема реша­ется индивидуально, в зависимости от состояния вашего здоровья, от состоя­ния рубца (его оценивают по данным УЗИ), от течения послеоперационного периода и многих других обстоя­тельств.

Таким образом, послеоперационный период — это ответственный этап в восстановлении родильницы, от пра­вильного ведения которого зависит реп­родуктивное здоровье женщины.

Источник : http://www.9months.ru/vidyrodov/853

Статьи по теме:

Who read in English

Therefore means have entered into season trends on care of a body, combining multifunctionality, naturalnost and high quality. For example, in line Veet there was a new series of means for depilation Veet Suprem’Essence with essence and aroma of the Velvet Rose. On a planet the Earth there live different people: men and women. In something they identical — at them on one head, on steam of hands and feet. In effect, on it that unites them comes to an end. In the rest they — different. They also think variously, and operate, and still — at them different predilections. At men — the weapon, pipes, razors. At women — ornaments, clothes, cosmetics. To list it is possible long.

Usual firm eye shadow dries a skin. If you do a make-up regularly, for care of a skin of eyelids the special cream or gel is necessary. Hypoallergenic and humidifying properties aloe and birch extracts possess. The waterproof cosmetics is better for using not constantly, and off and on.

Wer liest nach Deutsch

Das helle schone Haar — wirklich hat der Traum vieler Frauen, und ja wenn den Haarschopf das graue Haar beruhrt, so, wie der Werbung nicht nachzugeben nicht zu experimentieren? Um so mehr, dass in letzter Zeit erschienen ist eben setzt fort, so viel verschiedener Mittel fur die Farbung, tonirovanija, blondirovanija des Haares zu erscheinen. Seien Sie nur vorsichtig: die Farbung des Haares — die Sache fein, fordernde des Wissens, der professionellen Fertigkeiten. Am besten, Sie sich naturlich, wenn entschieden haben, die Farbe des Haares zu andern, es im Frisiersalon oder, auf das Mager-Ende zu machen, mit dem Friseur zu konsultieren. Wenn sowohl jenen, als auch anderes fur Sie beschwerlich ist, so versuchen Sie, unsere Empfehlungen auszunutzen.

Es existieren etwas Regeln des Auftragens der Kosmetik. Die Visagisten, verwenden sie, Make-Up den Modellen und den Schauspielern machend. Diesen Regeln dankend, wird die Kosmetik eben liegen, und Ihre Person wird .1. Reinigen Sie die Haut der Person von der Creme oder der Lotion. Von den Spitzen der Finger der rechten Hand legen Sie die Creme oder die Lotion auf die Haut der Stirn, der Nase, der Wangen, des Kinns und des Halses auf. Verteilen Sie das Mittel von den leichten kreisformigen Bewegungen der Finger in der Richtung nach oben. Entfernen Sie das reinigende Mittel mit Hilfe der weichen Servietten oder der feuchten wattierten Kissen von den Bewegungen nach oben. Besonders vorsichtig wischen Sie die Haut um die Augen ab. Bearbeiten Sie die Haut von der strickenden oder erfrischenden Lotion. Bei der fettigen Haut — strickend, bei trocken — erfrischend. Fur die Ausfuhrung dieser Prozedur feuchten Sie von der Lotion den wattierten Kissen an und von den weichen Bewegungen verwenden Sie sie der Haut der Person. Die Uberschusse entfernen Sie mit Hilfe des reinen wattierten Kissens.